Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 06 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu số lý lịch tư pháp
Mẫu số 03/TT- LLTP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------------
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và số 2)
Kính gửi: ...................................................................
1. Tên tôi là[i]:.........................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có):............................................................3. Giới tính :..........
4. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ ……… …………………………………...
5. Nơi sinh[ii]:
6. Quốc tịch:......................................................7. Dân tộc:..............................................
8. Nơi thường trú 3:
9. Nơi tạm trú4:
10. Giấy CMND/Hộ chiếu :.......................................5Số:
Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:
11. Số điện thoại/e-mail:
PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/CHỒNG
|
|
CHA |
MẸ |
VỢ/CHỒNG |
|
Họ và tên |
|
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh |
|
|
|
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
|
Từ tháng, năm đến tháng, năm |
Nơi thường trú/ Tạm trú |
Nghề nghiệp và nơi làm việc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp6: Số 1 Số 2
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có Không
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
..........., ngày ……… tháng …… năm ………
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
[ii] Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.
3, 4 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.
5 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.
6 Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.
Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
