Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 06 năm 2011 của Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu số lý lịch tư pháp
Mẫu số 04/TT-LLTP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1)
Kính gửi: .....................................…………………
1. Tên tôi là[i]:
2. Tên gọi khác (nếu có).................................................................3. Giới tính:.......................
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./.....5.Nơi sinh[ii]: .....
6. Địa chỉ3: .....
.....................................................................................Số điện thoại :......................................
7. Giấy CMND/Hộ chiếu: …………….……………4 Số:
Cấp ngày.........tháng...........năm.............Tại:
8. Được sự ủy quyền của Ông/Bà:
8.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền5 :
8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày 6.................tháng..........năm...........................................
Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :
PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN
1. Họ và tên7:......................................................................................... ....
2.Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ....5.Nơi sinh2 :
6. Quốc tịch :................................................7.Dân tộc:...........................................................
8. Nơi thường trú8: ......
9. Nơi tạm trú9:
10. Giấy CMND/Hộ chiếu :..........................................4Số:
Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:
11. Số điện thoại/e-mail:
PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN
|
|
CHA |
MẸ |
VỢ/ CHỒNG |
|
Họ và tên |
|
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh |
|
|
|
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
|
Từ tháng, năm đến tháng, năm |
Nơi thường trú/ Tạm trú |
Nghề nghiệp và nơi làm việc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ….
......
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có Không
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………Phiếu
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
……………, ngày …… tháng …… năm ………
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
[ii] Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.
3 Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.
4 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.
5 Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.
6 Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền
7 Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu
8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
