(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2011/TT-BYT ngày 19 tháng 4 năm 2011 của Bộ Y tế)
|
Tên cơ sở sản xuất thuốc từ dược liệu ------------------------ Số: .........../..... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------------------- ......., ngày tháng năm 20.... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH BỔ SUNG ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ CẤP GIẤY CNĐĐKKD THUỐC
|
Kính gửi: |
- Bộ Y tế (Cục Quản lý dược ) hoặc - Sở Y tế tỉnh, thành phố.......
|
1. Tên cơ sở:
2. Địa chỉ trụ sở:
Điện thoại liên hệ: Fax: ..........
Cơ sở chúng tôi đã được Bộ Y tế/Sở Y tế cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc số ............, ngày .... tháng .... năm ......., tại địa chỉ sản xuất:....................................................., với phạm vi kinh doanh, sản xuất thuốc từ dược liệu, dạng bào chế: (ghi rõ dạng bào chế đã được cấp); người quản lý chuyên môn: DS. (họ và tên).
Cơ sở đề nghị Bộ Y tế (Cục Quản lý dược)/ Sở Y tế thẩm định bổ sung điều kiện sản xuất thuốc từ dược liệu và cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc cho doanh nghiệp/cơ sở, tại địa chỉ sản xuất: .............. Phạm vi sản xuất thuốc từ dược liệu, dạng bào chế bổ sung: ghi rõ dây chuyền hoặc dạng bào chế đề nghị thẩm định bổ sung).
Trân trọng cảm ơn.
|
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu:
|
Giám đốc doanh nghiệp/cơ sở (Ký tên và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
