(Kèm theo Thông tư số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14 tháng 4 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
PHỤ LỤC 4
MẪU BÁO CÁO QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI
(Kèm theo Thông tư số 12/2011/TT-BTNMT ngày 14 tháng 4 năm 2011
của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
A. Mẫu báo cáo QLCTNH của chủ nguồn thải CTNH
***
|
(TÊN CHỦ NGUỒN THẢI) -----------------
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------------- (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...... |
BÁO CÁO QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI CỦA CHỦ NGUỒN THẢI CTNH
(từ ngày ... /... /...... đến ... / ... /......)
Kính gửi: (Tên CQQLCNT)
1. Phần khai chung:
1.1. Tên chủ nguồn thải:
Địa chỉ văn phòng:
Điện thoại: Fax: E-mail:
Mã số QLCTNH (nếu không có thì thay bằng số Đăng ký kinh doanh đối với tổ chức hoặc Chứng minh nhân dân đối với cá nhân):
1.2. Cơ sở phát sinh CTNH (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở):
Tên cơ sở (nếu có):
Địa chỉ cơ sở:
Điện thoại: Fax: E-mail:
3. Kế hoạch quản lý CTNH trong kỳ báo cáo tới (trừ trường hợp chủ nguồn thải có thời gian hoạt động dưới 01 năm):
4. Các vấn đề khác:
Người có thẩm quyền ký
Phụ lục 1: Thống kê chất thải phát sinh
(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)
a. Thống kê CTNH (bao gồm cả phát sinh thường xuyên và đột xuất):
|
Tên chất thải |
Mã CTNH |
Số lượng (kg) |
Phương pháp xử lý (i) |
Tổ chức, cá nhân tiếp nhận CTNH |
Ghi chú |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
|||||
|
|
|
|
(trường hợp báo cáo cuối năm) |
|
(tên và mã số QLCTNH)
|
Ví dụ: Tự xử lý; xuất khẩu; tái sử dụng trực tiếp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
|
(i) Trừ trường hợp tái sử dụng trực tiếp, ghi ký hiệu của phương pháp xử lý đã áp dụng đối với từng CTNH: TC (Tận thu/tái chế); TH (Trung hoà); PT (Phân tách/chiết/lọc/kết tủa); OH (Oxy hoá); SH (Sinh học); ĐX (Đồng xử lý); TĐ (Thiêu đốt); HR (Hoá rắn); CL (Cô lập/đóng kén); C (Chôn lấp); Khác (ghi rõ tên phương pháp).
a1) Thống kê các CTNH được xuất khẩu (nếu có):
|
Tên chất thải |
Mã CTNH |
Mã Basel |
Số lượng (kg) |
Đơn vị vận chuyển xuyên biên giới |
Đơn vị xử lý ở nước ngoài |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
|||||
|
|
|
|
|
|
(tên, địa chỉ) |
(tên, địa chỉ) |
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
|
a2) Thống kê các CTNH được tái sử dụng trực tiếp (nếu có):
|
Tên chất thải |
Mã CTNH |
Số lượng (kg) |
Phương thức tái sử dụng trực tiếp |
Chủ tái sử dụng |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
||||
|
|
|
|
|
|
(tên, địa chỉ) |
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
b. Thống kê chất thải thông thường:
|
Tên chất thải |
Số lượng (kg) |
Phương pháp xử lý hoặc tái sử dụng |
Đơn vị xử lý hoặc tái sử dụng |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
|||
|
|
|
|
|
(tên, địa chỉ) |
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
(TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CÓ GIẤY PHÉP QLCTNH) ____________
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________ (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...... |
BÁO CÁO HÀNH NGHỀ QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI
(từ ngày ... / ... / ...... đến ... / ... / ...... )
Kính gửi:
- (Tên CQCP);
- Sở Tài nguyên và Môi trường (nơi có địa điểm cơ sở).
1. Thông tin chung:
Tên chủ hành nghề QLCTNH (hoặc chủ vận chuyển/chủ xử lý):
Địa chỉ văn phòng:
Điện thoại: Fax: E-mail:
Mã số QLCTNH:
Giấy phép QLCTNH có giá trị đến ngày: ... / ... / ......
3. Kết quả thực hiện chương trình giám sát môi trường, giám sát vận hành xử lý và đánh giá hiệu quả xử lý CTNH trong kỳ báo cáo vừa qua:
4. Kế hoạch hoạt động trong kỳ báo cáo tới:
5. Các vấn đề khác (việc thực hiện các kế hoạch: Kiểm soát ô nhiễm và bảo vệ môi trường; phòng ngừa và ứng phó sự cố; an toàn lao động và bảo vệ sức khoẻ; đào tạo, tập huấn
định kỳ):
Người có thẩm quyền ký
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)
Phụ lục 1: Thống kê về chất thải
a. Số lượng CTNH được quản lý:
|
Tên chất thải |
Mã CTNH |
Số lượng (kg) |
Phương pháp xử lý (i) |
Ghi chú |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
||||
|
|
|
|
(trường hợp báo cáo cuối năm) |
|
(nêu cơ sở xử lý tương ứng trong trường hợp có nhiều hơn một cơ sở; hoặc xuất khẩu, tái sử dụng…; hoặc chưa xử lý) |
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
(i) Trừ trường hợp tái sử dụng trực tiếp và trường hợp báo cáo của chủ vận chuyển CTNH, ghi ký hiệu của phương pháp xử lý đã áp dụng đối với từng CTNH: TC (Tận thu/tái chế); TH (Trung hoà); PT (Phân tách/chiết/lọc/kết tủa); OH (Oxy hoá); SH (Sinh học); ĐX (Đồng xử lý); TĐ (Thiêu đốt); HR (Hoá rắn); CL (Cô lập/đóng kén); C (Chôn lấp); Khác (ghi rõ tên phương pháp).
|
Tên chủ nguồn thải |
Mã số QLCTNH |
Số lượng (kg) |
Ghi chú |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
Tên chủ hành nghề QLCTNH/chủ vận chuyển |
Mã số QLCTNH |
Số lượng (kg) |
Ghi chú |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
Tên chủ hành nghề QLCTNH/chủ xử lý |
Mã số QLCTNH |
Số lượng (kg) |
Ghi chú |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
Chủ nguồn thải (tên, mã số QLCTNH) |
Tên chất thải |
Mã CTNH |
Số lượng (kg) |
Phương thức, tình trạng tái sử dụng |
Tên và địa chỉ chủ tái sử dụng |
||
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
03 năm |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
|
|
|
e. Số lượng chất thải thông thường được dịch vụ vận chuyển, xử lý (nếu có):
|
Tên chất thải |
Số lượng (kg) |
Phương pháp xử lý (i) |
Ghi chú |
|
|
Kỳ báo cáo |
Cả năm |
|||
|
|
|
(trường hợp báo cáo cuối năm) |
|
Làm rõ vận chuyển, xử lý đồng thời bằng các phương tiện, thiết bị chuyên dụng trong Giấy phép QLCTNH hay thiết bị riêng đối với chất thải thông thường |
|
Tổng số lượng |
|
|
|
|
Phụ lục 2: Bản sao các kết quả phân tích liên quan đến chương trình giám sát môi trường, giám sát vận hành xử lý và đánh giá hiệu quả xử lý CTNH trong kỳ báo cáo vừa qua
Lưu ý: Trường hợp các chủ vận chuyển, chủ xử lý CTNH đã được cấp phép theo quy định tại Thông tư số 12/2006/TT-BTNMT sử dụng mẫu báo cáo này thì cần xoá, sửa đổi các nội dung cho phù hợp.
C. Mẫu báo cáo QLCTNH của Sở Tài nguyên và Môi trường
|
UỶ BAN NHÂN DÂN … SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG _________________
Số: ...... |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________
(Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...... |
BÁO CÁO QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI NĂM …
(Từ ngày 01/01 đến 31/12/......)
Kính gửi:
- Uỷ ban nhân dân tỉnh/thành phố …;
- Tổng cục Môi trường.
2. Tình hình chung về phát sinh CTNH:
3. Tình hình chung về hoạt động của các chủ hành nghề QLCTNH, chủ vận chuyển, chủ xử lý CTNH có cơ sở trên địa bàn tỉnh:
4. Tình hình cấp Sổ đăng ký chủ nguồn thải, cấp phép QLCTNH trên địa bàn tỉnh:
5. Xác nhận việc chuyển giao trách nhiệm QLCTNH của các chủ nguồn thải với chủ hành nghề QLCTNH đã được thực hiện bằng hợp đồng và đúng theo hợp đồng:
Sở Tài nguyên và Môi trường xác nhận việc chuyển giao trách nhiệm QLCTNH (thể hiện trên Chứng từ CTNH) của các chủ nguồn thải trên địa bàn quản lý với chủ hành nghề QLCTNH, chủ vận chuyển, chủ xử lý CTNH đã được thực hiện bằng hợp đồng và đúng theo hợp đồng, trừ các trường hợp nêu tại Phụ lục (c) của báo cáo này.
6. Công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm:
7. Các vấn đề khác:
8. Kết luận và kiến nghị:
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi họ tên, đóng dấu)
Phụ lục 1: Các số liệu thống kê về phát sinh và quản lý CTNH trong năm ...
a. Thống kê CTNH theo các chủ nguồn thải CTNH đã đăng ký:
|
TT |
Chủ nguồn thải(i) |
Mã số QLCTNH |
Số lượng CTNH (kg) |
Ghi chú |
|
|
(tên và mã số QLCTNH) |
|
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
(i) Chủ nguồn thải cần được nhóm theo loại hình (ngành nghề) hoạt động đã đăng ký
b. Thống kê CTNH theo các chủ hành nghề QLCTNH, chủ xử lý CTNH (do Sở Tài nguyên và Môi trường cấp phép):
|
TT |
Chủ hành nghề QLCTNH/chủ xử lý |
Mã số QLCTNH |
Số lượng CTNH (kg) |
Ghi chú |
|
|
(tên và mã số QLCTNH) |
|
|
|
|
|
Tổng số lượng |
|
|
|
c. Các trường hợp chuyển giao trách nhiệm QLCTNH (thể hiện trên Chứng từ CTNH) của các chủ nguồn thải trên địa bàn quản lý với chủ hành nghề QLCTNH không được thực hiện bằng hợp đồng hoặc không đúng theo hợp đồng:
|
TT |
Chủ nguồn thải
|
Chủ hành nghề QLCTNH/chủ vận chuyển/chủ xử lý |
Số hợp đồng |
Vấn đề tồn tại(i) |
|
|
(tên và mã số QLCTNH) |
(tên và mã số QLCTNH) |
|
|
(i) Ghi “không được thực hiện bằng hợp đồng”, hoặc ghi rõ các điểm không đúng với hợp đồng.
Phụ lục 2: Thống kê toàn bộ các chủ nguồn thải CTNH (kể cả các chủ nguồn thải đã được cấp Sổ đăng ký theo quy định tại Thông tư số 12/2006/TT-BTNMT) trên địa bàn quản lý đã cấp Sổ đăng ký cho đến hết năm ...:
|
TT |
Tên chủ nguồn thải
|
Địa chỉ cơ sở phát sinh CTNH |
Mã số QLCTNH |
Ngày cấp |
|
|
|
|
|
|
Phụ lục 3: Thống kê toàn bộ các chủ hành nghề QLCTNH (bao gồm cả chủ vận chuyển, chủ xử lý CTNH) có địa bàn hoạt động trong tỉnh đã cấp phép cho đến năm ...:
|
TT |
Tên chủ hành nghề QLCTNH
|
Địa chỉ cơ sở |
Mã số QLCTNH |
Ngày cấp |
|
|
|
|
|
|
Phụ lục 4: Bản sao Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH, Giấy phép QLCTNH (bao gồm cả Phụ lục kèm theo) có địa bàn hoạt động trong tỉnh được cấp phép trong năm báo cáo
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
