(Ban hành kèm theo Thông tư số 06/2011/TT-BYT ngày 25 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế quy định về quản lý mỹ phẩm)
Phụ lục số 18-MP
MỸ PHẨM [BẢO MẬT]
Kớnh gửi: Cục Quản lý dược - Bộ Y tế
138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội
THÔNG BÁO TÁC DỤNG BẤT LỢI
I. Thông tin về công ty
|
Tên và địa chỉ của công ty |
|
|
|
Tên và chức danh người thông báo |
|
|
|
Số điện thoại: |
Fax: |
Email: |
II. Thông tin sản phẩm
|
Tên sản phẩm ( giống như tên trên đơn công bố) |
|
|
Danh sách thành phần, dạng đóng gói |
(Đính kèm theo danh sách thành phần riêng biệt) |
|
Dạng sản phẩm/ mục đích sử dụng |
|
|
Tên công ty sản xuất/ xuất xứ |
|
|
Ngày sản xuất hoặc hạn dựng |
|
|
Số lụ |
|
III. Báo cáo tác dụng bất lợi chi tiết
|
Tên người sử dụng |
|
|||
|
Số chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu |
|
|||
|
Tuổi |
|
Giới tớnh |
|
|
|
Tôn giáo/Quốc tịch |
|
|||
|
Thời gian xuất hiện tác dụng bất lợi |
|
|||
|
Mụ tả tác dụng bất lợi (đính kèm bản mụ tả tác dụng bất lợi nếu cần thiết) Thời gian giữa lần dùng sản phẩm cuối cùng và thời điểm xuất hiện tác dụng bất lợi: ___ phút ___giờ _ ngày Sản phẩm đó được sử dụng như thế nào: |
||||
|
Người sử dụng có phải nhập viện vì tác dụng bất lợi không? |
# Có # Không
|
|||
|
Người sử dụng có phải điều trị y tế không? |
# Có # Không |
|||
|
Kết quả # Đã hồi phục ( Ngày:_______ ) # Tử vong (Ngày: _______) # Vẫn chưa hồi phục # Không biết |
||||
|
Nguồn cung cấp báo cáo |
# Chuyên gia y tế (đề nghị ghi rõ) # Khách hàng # Nguồn khác (đề nghị ghi rõ)
|
|||
[Chữ ký của người báo cáo tác dụng bất lợi/ ngày tháng năm]
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
