Công ty Luật Khai Phong

PHỤ LỤC IV: MẪU BIÊN BẢN NGHIỆM THU XUẤT XƯỞNG XE CƠ GIỚI CẢI TẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2012/TT-BGTVT ngày 31 tháng 7 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

PHỤ LỤC IV

MẪU BIÊN BẢN NGHIỆM THU XUẤT XƯỞNG XE CƠ GIỚI CẢI TẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2012/TT-BGTVT ngày 31 tháng 7 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

(CƠ SỞ THI CÔNG) --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số:……….

 

BIÊN BẢN NGHIỆM THU XUẤT XƯỞNG XE CƠ GIỚI CẢI TẠO

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ... tại: (địa điểm) …………..(cơ sở thi công) tiến hành nghiệm thu xuất xưởng xe cơ giới cải tạo như sau:

1. Thành phần nghiệm thu gồm:

- Cán bộ kỹ thuật:……………………

- Lãnh đạo cơ sở thi công:………………

2. Đặc điểm xe cơ giới cải tạo:

- Biển số đăng ký (nếu đã được cấp):

- Số khung:

- Số động cơ:

- Nhãn hiệu - số loại:

3. Căn cứ nghiệm thu: Thiết kế có ký hiệu …………… của (Cơ sở thiết kế) đã được Cục Đăng kiểm Việt Nam (Sở Giao thông vận tải) cấp Giấy chứng nhận thẩm định thiết kế xe cơ giới cải tạo số ………ngày.../.../...

4. Nội dung thi công cải tạo:

(Ghi tóm tắt đầy đủ các nội dung thiết kế cải tạo thay đổi của xe cơ giới)

5. Thông số kỹ thuật trước và sau cải tạo:

STT	Thông số kỹ thuật	Đơn vị	Ô tô trước cải tạo	Ô tô thiết kế sau cải tạo	Kết quả kiểm tra
1	Loại phương tiện
2	Kích thước bao ngoài (dài x rộng x cao)	mm
3	Chiều dài cơ sở	mm
4	Vết bánh xe (trước/sau)	mm
5	Trọng lượng bản thân	kG
6	Số người cho phép chở	Người
7	Trọng tải	kG
8	Trọng lượng toàn bộ	kG
…	Các thông số kỹ thuật khác của xe cơ giới có thay đổi do cải tạo

6. Kết luận: Xe cơ giới đã được cải tạo đạt yêu cầu.

 

Cán bộ kỹ thuật (Ký, ghi rõ họ tên)

Thủ trưởng cơ sở thi công (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

< Lùi		Tiếp theo >