Công ty Luật Khai Phong

Phụ lục 12

(Ban hành kèm theo Thông tư  số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CHO DỰ ÁN

 CHO CÔNG TRÌNH THUỘC DỰ ÁN ..................

Kính gửi: ... . (cơ quan cấp GPXD). . . . . . . . . . . .. . . . . .

1. Tên chủ đầu tư­:  . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .......

- Ngư­ời đại diện  . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . ..

- Địa chỉ liên hệ: . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .  . . . . . . . .  . ......

 Số nhà:  . . . . . . . .Đư­ờng. .   .. .. . . . . . . Phư­ờng (xã). . .. .  . . . . ..

 Tỉnh, thành phố: . . . . . .. . .  . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 Số điện thoại: . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Địa điểm xõy dựng: . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Lô đất số  . . . . . . . . . . .... . . . . . . . .Diện tích . . . . . .. . . ... . .m².

- Tại: . . . . . . . . . . .  . . . . . .. . . . . . Đư­ờng: . . .. . . . . . . . .. . . .. . .

- Phư­ờng (xã) . . . . . . . . . . . . . . . . . Quận (huyện). .......... . . . . .  . .  

- Tỉnh, thành phố. . . . . . . . . . . . . ....... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .

3. Nội dung đề nghị cấp phép: . . . .. ...... . . . . . . . . .  . . . . .  . . . . . . .

- Tên dự án:........................................................

- Đã được: ..............phê duyệt, theo Quyết định số: ............... ngày............

- Gồm: (n) công trình

  Trong đó:

+ Công trình số (1-n):   (tên công trình)

            - Loại công trình: ....................................Cấp công trình: .......................

            - Diện tích xây dựng tầng 1: .........m².

            - Tổng diện tích sàn:……….. m² (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

            - Chiều cao công trình: .....m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).

            - Số tầng: (ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)

- Nội dung khác:................................................

4. Tổ chức t­ư vấn thiết kế: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

+ Công trình số (1-n): ........................

- Địa chỉ . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . 

- Điện thoại . . . . . . . . . . .  . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Số chứng chỉ hành nghề của chủ nhiệm thiết kế: ..........cấp ngày:.........

5. Dự kiến thời gian hoàn thành dự án: .  ............... tháng.

6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép đ­ược cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 -                                                         ...... ..,   Ngày ..... tháng .... năm ....

2 -                                                                       Ngư­ời làm đơn

                                         (Ký ghi rõ họ tên)

< Lùi		Tiếp theo >