Ban hành kèm theo Quyết định số 01/2006/QĐ-BTP ngày 29 tháng 03 năm 2006 của Bộ Tư pháp về việc ban hành sổ hộ tịch, biểu mẫu hộ tịch
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________ |
Mẫu STP/HT-2006-CN.1 |
GIẤY THỎA THUẬN VỀ VIỆC CHO VÀ NHẬN CON NUÔI
Kính gửi: Ủy ban nhân dân…………………………………………
Chúng tôi (Tôi) là:
|
|
ÔNG |
BÀ |
|
Họ và tên |
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh |
|
|
|
Nơi sinh |
|
|
|
Dân tộc |
|
|
|
Quốc tịch |
|
|
|
Nơi thường trú/tạm trú |
|
|
|
Số giấy CMND/Hộ chiếu |
|
|
Quan hệ với trẻ được nhận làm con nuôi (1):.........................................................................
Tên cơ sở nuôi dưỡng:.............................................................................................................
Chức vụ của người đại diện cơ sở nuôi dưỡng:..........................................................................
Đồng ý thỏa thuận cho trẻ em sau đây:..................................................................................
Họ và tên:................................................................................. Giới tính:..................................
Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................
Nơi sinh:..................................................................................................................................
Dân tộc:........................................................... Quốc tịch:........................................................
Quê quán (2):...........................................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú:.............................................................................................................
Lý do đưa vào cơ sở nuôi dưỡng (3):.........................................................................................
...............................................................................................................................................
Làm con nuôi của ông bà:
|
|
ÔNG |
BÀ |
|
Họ và tên |
|
|
|
Ngày, tháng, năm sinh |
|
|
|
Nơi sinh |
|
|
|
Dân tộc |
|
|
|
Quốc tịch |
|
|
|
Nơi thường trú/tạm trú |
|
|
|
Số giấy CMND/Hộ chiếu |
|
|
Lý do đồng ý cho trẻ em làm con nuôi:..................................................................................
...............................................................................................................................................
Lý do đồng ý nhận trẻ em làm con nuôi:................................................................................
...............................................................................................................................................
Chúng tôi cam đoan việc thỏa thuận cho và nhận con nuôi trên đây là hoàn toàn tự nguyện, việc cho và nhận con nuôi không vi phạm quy định của Luật hôn nhân và gia đình Việt Nam và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc cho và nhận con nuôi của mình.
Đề nghị Ủy ban nhân dân đăng ký.
Làm tại………………………ngày…… tháng……năm………
|
Bên cho con nuôi (4)
…………………
Xác nhận của UBND cấp xã nơi thường trú của người nhận con nuôi (6) ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Ông/bà……………………………………… có đủ điều kiện nuôi con nuôi theo quy định của Luật hôn nhân và gia đình Ngày………tháng………năm……… CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN
…………………. |
Bên nhận con nuôi (5)
…………………….
Ý kiến của người được nhận làm con nuôi (nếu con nuôi đủ 9 tuổi trở lên) ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… |
Chú thích:
(1) Ghi rõ là cha, mẹ đẻ; người giám hộ hay cơ sở nuôi dưỡng. Nếu là cơ sở nuôi dưỡng thì ghi rõ tên cơ sở nuôi dưỡng, chức vụ của người đại diện cơ sở nuôi dưỡng;
(2) Ghi theo quê quán của cha đẻ, nếu không rõ cha đẻ là ai, thì theo quê quán của mẹ đẻ; trong trường hợp không xác định được cha, mẹ đẻ, thì để trống;
(3) Chỉ cần thiết trong trường hợp trẻ được nhận làm con nuôi đang sống tại cơ sở nuôi dưỡng;
(4)(5) Nếu bên cho/bên nhận nuôi là hai vợ chồng, thì phải có chữ ký của cả vợ chồng;
(6) Chỉ cần thiết trong trường hợp nơi đăng ký việc nuôi con nuôi khác với nơi thường trú/tạm trú của người nhận con nuôi.
Địa chỉ: P212-N4A, Lê Văn Lương, Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại: 04.35641441 / 39973456 - Fax: 04.35641442
Email: Địa chỉ email này đã được bảo vệ từ spam bots, bạn cần kích hoạt Javascript để xem nó.
---------------------------------------------------------------------------------
| < Lùi | Tiếp theo > |
|---|
