Các mẫu phiếu liên quan đến khám sức khỏe tuyển Nghĩa vụ quân sự
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 16/2016/TTLT-BYT-BQP ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ trưởng Bộ Quốc phòng Quy định việc Khám sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự)
Bao gồm 2 mẫu sau:
Mẫu 1. Phiếu kiểm tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự (Tải mẫu về TẠI ĐÂY)
|
Huyện......................
Xã................................
|
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Phiếu kiểm tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự
I. Sơ yếu lý lịch
Họ và tên: Sinh ngày:
Họ và tên bố: Năm sinh:
Họ và tên mẹ: Năm sinh:
Nguyên quán:
Trú quán:
Giấy chứng minh nhân dân số:
Đã phục vụ tại ngũ từ (tháng/năm) ..............đến (tháng/năm) ..............
II. Kết quả kiểm tra sức khỏe:
Cao : ...........cm; Nặng: .........kg; Vòng ngực trung bình: ......... cm.
Mạch: ............... lần/phút; Huyết áp: ...............mmHg.
Bệnh nội khoa: ...................................................................................................
Bệnh ngoại khoa: ..............................................................................................
Bệnh chuyên khoa (mắt, T-M-H, R-H-M): .......................................................
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:............................................................................................
Bản thân:...........................................................................................
Phân loại sức khỏe sơ bộ: ..................................................................................
Ngày.... tháng.....năm...
Tổ trưởng
tổ kiểm tra sức khỏe
* Hướng dẫn ghi mẫu:
- Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đứng, phông chữ 13.- Phiếu gồm 02 phần:
+ Phần 1 gồm sơ yếu lý lịch.
+ Phần 2 là kết quả kiểm tra, sơ tuyển sức khoẻ, do y tế xã tiến hành.
- Kết quả khám có giá trị trong vòng 6 (sáu) tháng kể từ ngày kiểm tra, sơ tuyển sức khoẻ.
Mẫu 2. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự (Tải mẫu về TẠI ĐÂY)
|
Huyện ………………….
Xã……………….
|
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự
|
Họ và tên: ...........................................Sinh ngày:......../......../........Nam, Nữ:..........
Nghề nghiệp trước khi nhập ngũ:....................................Giấy CMND số:...............
Họ và tên bố:.......................................Năm sinh: ...........Nghề nghiệp:...................
Họ và tên mẹ: .....................................Năm sinh: ...........Nghề nghiệp:...................
Nguyên quán:................................................................................................... .......
Trú quán:..................................................................................................................
Tiền sử bệnh:
Gia đình:..................................................................................................
Bản thân:..................................................................................................
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
|
Xác nhận lý lịch
của địa phương
|
Xác nhận tiền sử bệnh
của y tế cơ sở
|
Ngày.......tháng...... năm........
Người khai ký tên
|
II. Khám sức khỏe:
Cao :........./...... cm; Nặng:......../........ kg; Vòngngực TB:...../....... ..cm.
Huyết áp: ......................./............... .....mmHg; Mạch:........../.........lần/phút.
Thị lực: - Không kính: Mắt phải: ............/........... ; Mắt trái:............./........ ...... .
- Có kính: Mắt phải: .........../........... ; Mắt trái:............./......... .....
Thính lực: - Nói thường: Tai phải: ............/......... m; Tai trái ............../........ ..m.
- Nói thầm: Tai phải: .........../......... m; Tai trái .............../.......... m.
|
Chỉ tiêu
|
Kết quả khám tuyển tại địa phương
|
Kết quả khám phúc tra tại đơn vị
|
||||
|
Điểm
|
Lý do
|
Y, BS khám
(ký, họ tên)
|
Điểm
|
Lý do
|
Y, BS khám
(ký, họ tên)
|
|
|
Thể lực
|
|
|
|
|
|
|
|
Mắt
|
|
|
|
|
|
|
|
Tai mũi họng
|
|
|
|
|
|
|
|
Răng hàm mặt
|
|
|
|
|
|
|
|
Nội khoa
|
|
|
|
|
|
|
|
Tâm thần kinh
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngoại khoa
|
|
|
|
|
|
|
|
Da liễu
|
|
|
|
|
|
|
|
KQ xét nghiệm (nếu có)
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết luận
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày.......... tháng....... năm.............
Chủ tịch Hội đồng KSK NVQS huyện
(ký tên, đóng dấu)
|
Ngày........... tháng........... năm...............
Chủ tịch Hội đồng khám phúc tra SK
(ký tên, đóng dấu)
|
|||||
* Hướng dẫn ghi mẫu:
- Mẫu phiếu sức khoẻ nghĩa vụ quân sự được in trên giấy trắng khổ A4, phông chữ 13.
- Phiếu gồm 02 trang:
+ Trang 1 in theo chiều đứng của tờ giấy A4, gồm: sơ yếu lý lịch, tiền sử bệnh tật; kết quả khám chiều cao, cân nặng, vòng ngực trung bình, mạch, huyết áp, thị lực, thính lực. Riêng phần kết quả khám, tại mỗi chỉ tiêu được chia làm 2 phần cách nhau bằng nét sổ (/), phần bên trái nét sổ do Hội đồng khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự huyện ghi, phần bên phải nét sổ do Hội đồng khám của đơn vị nhận quân ghi.
+ Trang 2 in theo chiều ngang của tờ giấy A4: là phần khám các chuyên khoa và kết quả xét nghiệm (nếu có), được chia làm 2 phần riêng cách nhau một vạch dọc kép, phần bên trái cho Hội đồng khám sức khoẻ nghĩa vụ quân sự huyện và phần bên phải cho Hội đồng khám sức khoẻ (khám phúc tra) của đơn vị nhận quân.
- Khi khám các chuyên khoa, sau khi cho điểm, yêu cầu các y, bác sĩ khám ký và ghi rõ họ tên.
- Kết quả khám có giá trị trong vòng 6 (sáu) tháng kể từ ngày khám (ngày ký, đóng dấu kết luận của Chủ tịch Hội đồng khám sức khoẻ).
HỎI VÀ ĐÁP