Công ty Luật Khai Phong

Phụ lục I: Báo cáo khẩn tai nạn hàng hải
(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2012/TT-BGTVT ngày 20 tháng 7 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Giao thông Vận tải)

Người báo cáo:    Thuyền trưởng         Chủ phương tiện   

Reporting person        Master                                Shipowner

Cơ quan nhận báo cáo: Cảng vụ hàng hải............................................

Receiving agency               Maritime Administration of

 

Báo cáo khẩn

URGEnt report

TAI NẠN HÀNG HẢI

on a marine accident

 

Tên tàu..............................................Loại tàu..................................Hô hiệu.............................

Ship’s name                                         Type of ship                             Call sign

Số IMO.......................Quốc tịch..............................Cảng đăng ký............................................

IMO Number                  Nationality                               Port of Registry

Thuyền bộ, kể cả thuyền trưởng.........................Quốc tịch........................................................

Ship’s crew, including the Master                          Nationality 

Kích thước tàu (L x B x H)........................................................................................................

Ship’s dimentions

Tổng dung tích (GT)...........................Trọng tải toàn phần, mùa hè (MT)......................................

Gross tonnage                            Summer deadweight

Loại tai nạn.........................................Ngày, giờ xẩy ra tai nạn..................................................

Accident’s type                           Date and local time of occurrence

Vị trí xẩy ra tai nạn:  Vĩ độ.................................................Kinh độ............................................

Position of occurrence                                                  Latitude                                                      Longitude

Địa điểm..................................................................................................................................

Location

Thời tiết biển khi xẩy ra tai nạn:

Marine weather at/around moment of the occurrence

- Hướng và sức gió..................................................................................................................

Wind’s direction and force

- Tình trạng mặt biển.................................................................................................................

Sea state

- Tầm nhìn xa...........................................................................................................................

Visibility

Thời tiết biển khi báo cáo:

Marine weather at moment of reporting

- Hướng và cấp gió..................................................................................................................

Wind’s direction and force

- Tình trạng mặt biển.................................................................................................................

Sea state

- Tầm nhìn xa...........................................................................................................................

Visibility

Thiệt hại sơ bộ đối với tàu mình:

Estimated damage to own ship

- Về người:.....................chết;.......................mất tích;.................................. .............bị thương

Human life dead                            missed                          injured

- Về tàu, trang bị                             

Damage to ship and  equipment

- Về hàng hóa:.........................................................................................................................

Damage to cargoes

Thiệt hại sơ bộ đối với các bên khác, nếu biết:

 Estimated damage to others, if known

- Về người:.....................chết;.......................mất tích;...............bị thương

Human life dead                               missed                       injured

- Về tàu, trang bị......................................................................................................................

 Damage to ship and  equipment

- Về hàng hóa:.........................................................................................................................

Damage to cargoes

- Về công trình, thiết bị:............................................................................................................

Damage to marine construction, equipment

Hàng hoá chở trên tàu, kể cả hàng nguy hiểm, độc hại (nếu có):.................................................

Onboard cargoes, including dangerous and harmful cargoes (if any)

Tên cảng ghé lần cuối: .................................. ngày, giờ rời cảng..............................................

Last port of call                                       Date,  time of departure

Tên cảng tới:.................................................. ngày, giờ dự kiến đến........................................

Next port of call                                      Date, ETA

Các yêu cầu hỗ trợ đã phát đi từ tàu.........................................................................................

Dispatched assistance required

Các yêu cầu đã được đáp ứng.................................................................................................

Assistance rendered

Hiểm nguy đối với người, tàu, môi trường.................................................................................

Dangers to human, ship, environment

Tên, địa chỉ liên lạc của:

Name, address of

- Chủ phương tiện hay Người khai thác tàu:

Shipowner or Ship operator

+ Tên đầy đủ:...........................................................................................................................

Full name

+ Địa chỉ: 

Address:

+ Điện thoại:............................................................................................................................

Telephone number:

+ Số Fax: 

Telefax number

+ E-mail:  

Email address:

- Người bảo hiểm P & I:

P&I Club

+ Tên đầy đủ:...........................................................................................................................

Full name:

+ Địa chỉ: 

Address:

+ Điện thoại:............................................................................................................................

Telephone number:

+ Số Fax: 

Telefax number:

+ E-mail:  

Email address

- Đại lý tàu tại Việt Nam:

Ship’s  agent in Vietnam:

+ Tên đầy đủ:...........................................................................................................................

Full name:

+ Địa chỉ: 

Address:

+ Điện thoại:............................................................................................................................

Telephone number:

+ Số Fax: 

Telefax number:

+ E-mail:  

Email address:

Họ tên, quốc tịch của thuyền trưởng:........................................................................................

Master’s name and nationality

 

.................., ngày……tháng……năm 20……...

             date             month           year

          Tên và chữ ký của người báo

    Name and signature of reporting person

< Lùi		Tiếp theo >