Mẫu số 6 Phụ lục II

(Sử dụng trong trường hợp hàng hóa phải kiểm tra thực tế)

HQ/2009-PKTH

Chi cục Hải quan:

Số tờ khai:

Ngày, giờ kiểm hóa:

Chi cục Hải quan cửa khẩu:

Ngày, giờ đăng ký:

Ngày, giờ kết thúc:

1. Người nhập khẩu/xuất khẩu:

3. Loại hình:

4. Hóa đơn thương mại:

5. Hợp đồng:

6. Giấy phép:

7. Vận tải đơn:

2. Người đại diện:

8.  Phân  công

kiểm hóa của chi cục Hải quan cửa khẩu:

Số CMND/ Hộ chiếu:

Ngày cấp:

9. Quyết định của chi cục Hải quan điện tử về hình thức, mức độ kiểm tra hàng hóa:

10. Kết quả kiểm tra hàng hóa

11. Xác nhận của đại diện doanh nghiệp

12. Xác nhận của kiểm hóa viên

                         Ngày         tháng           năm

(Người đại diện ký, ghi rõ họ tên)

 ( Kiểm hóa viên ký,

ghi rõ họ tên)