Công ty Luật Khai Phong

Phụ lục số 05: GIẤY ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI/BÙ TRỪ PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ
(Ban hành kèm theo Thông tư 197/2012/TT-BTC ngày 15/11/2012 của Bộ Tài Chính)

Phụ lục số 05

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do – Hạnh phúc ----------------------------------------------- ..., ngày ... tháng ... năm ...

GIẤY ĐỀ NGHỊ

TRẢ LẠI/BÙ TRỪ PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ

Kính gửi: .......(tên cơ quan trả phí)......

I. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị trả/bù trừ phí

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị trả lại/bù trừ phí:……………………

CMND/HC:…………………………………….. …………………

Địa chỉ :.............................................................................................

Quận/huyện: ......................... Tỉnh/thành phố: .................................

Điện thoại: ...................  Fax:............................ Email: ....................

II. Nội dung đề nghị trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ

1. Thông tin về khoản phí đề nghị trả lại/bù trừ:

- Phương tiện đã nộp phí:…..(loại xe, biển số xe)……..

- Thời gian đã nộp phí: Từ ngày ……/…../…… đến ngày ……./…/…….

- Số tiền phí đã nộp:………

- Số tiền phí đề nghị trả lại:

- Lý do đề nghị trả lại:…………

2. Hình thức đề nghị trả phí

2.1. Bù trừ:                             £

2.2. Trả lại tiền phí :

- Trả lại bằng :  Tiền mặt :     £                          Chuyển khoản :   £

- Chuyển tiền vào tài khoản số : ............................ …… tại ngân hàng……..

(hoặc) Người nhận tiền : .......................................  Số CMND/HC : ............ cấp ngày......... tại..

III. Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)

1………………………………………………..

2 ……………………………………….

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.

	Người đề nghị
	Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)

< Lùi		Tiếp theo >