Phụ lục số 19

Bản cung cấp thông tin

(Ban hành kèm theo Thông tư số 224/2012/TT-BTC ngày 26 tháng 12 năm 2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn thành lập và quản lý quỹ đóng, quỹ thành viên)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

Ảnh hộ chiếu (4x6)

....,ngày ... tháng ... năm ...

 

BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN

1.     Họ và tên :                                                  Nam/ Nữ:        

      Bí danh (nếu có ):

2.     Ngày tháng năm sinh :

3.     Nơi sinh :

4.     Số chứng minh thư nhân dân (hoặc hộ chiếu, các tài liệu chứng thực khác):

5.     Quốc tịch :

6.     Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:                        

7.     Chỗ ở hiện tại:

8.     Địa chỉ liên lạc (thường xuyên):

9.     Điện thoại, fax, email:

10.  Trình độ văn hoá:

11.  Trình độ chuyên môn:

12.  Nghề nghiệp:

 Công chức Nhà nước       Viên chức Nhà nước               Khác

13.  Quá trình học tập, đào tạo chuyên môn

Nêu rõ tên trường; tên thành phố, quốc gia nơi trường đặt trụ sở chính; tên khóa học; thời gian học; tên bằng (liệt kê những bằng cấp, chương trình đào tạo liên quan đến tiêu chuẩn, điều kiện của chức danh được bầu, bổ nhiệm)

Thời gian	Nơi đào tạo/thành phố	Chuyên ngành đào tạo	Chương trình học	Tên bằng

 

 

14.    Quá trình công tác (chi tiết về các nghề nghiệp, chức vụ, vị trí công tác đã qua, kết quả công tác tại từng vị trí/khen thưởng, kỷ luật nếu có):

Thời gian	Nơi làm việc	Chức vụ/Vị trí công tác	Trách nhiệm	Chức vụ

15.    Chức vụ và nhiệm vụ tại ban đại diện quỹ/công ty quản lý quỹ/tổ chức góp vốn vào quỹ

16.  Chức vụ hiện nay tại các tổ chức khác:

17.  Nhân thân người khai (quan hệ vợ, chồng, bố, bố nuôi, mẹ, mẹ nuôi, con, con nuôi, anh chị em ruột...)

Họ và tên	Năm sinh	Số chứng mình nhân dân/Hộ chiếu	Địa chỉ thường trú	Nghề  nghiệp	Chức vụ
Vơ/chồng:
Bố:
Mẹ
Con
Anh/chị/em ruột:

 

Tôi xin cam đoan về tính chính xác, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung khai trên.

Sau khi nghiên cứu điều lệ quỹ và các quy định của pháp luật có liên quan, tôi xin cam kết:

Đối với thành viên ban đại diện quỹ

-   Đáp ứng các điều kiện áp dụng đối với thành viên ban đại diện quỹ quy định tại điều lệ quỹ và các quy định của pháp luật liên quan;

- Tuân thủ các quy định tại điều lệ quỹ và các quy định của pháp luật có liên quan;

- Hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của những hồ sơ gửi kèm (nếu có)

Đối với thành viên ban đại diện quỹ độc lập

-   Đáp ứng các điều kiện áp dụng đối với thành viên độc lập của ban đại diện quỹ quy định tại điều lệ quỹ và các quy định của pháp luật liên quan;

- Tuân thủ các quy định tại điều lệ quỹ và các quy định của pháp luật có liên quan;

- Hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của những hồ sơ gửi kèm (nếu có).

 

 

< Lùi		Tiếp theo >