Công ty Luật Khai Phong

Ảnh 3 x 4   BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: A02-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH  Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI THAM GIA

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

Mã số: __________________________

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):_______________________, [02]. Giới tính: Nam      Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/____, [04]. Dân tộc:_______, [05]. Quốc tịch:________

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________

[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _______________, di động: _______________

[09]. CMT số:_____________, ngày cấp:___/___/_______, nơi cấp:__________________

[10]. Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc:           Đã tham gia                 , Chưa tham gia

[11]. Tham gia bảo hiểm y tế:                             Đã tham gia                 , Chưa tham gia

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN:

[12]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ___________________ đồng;

[13]. Phương thức đóng: hằng tháng:          , hằng quý:         , 6 tháng:

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

Hướng dẫn lập Tờ khai tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu số A02-TS).

a. Mục đích: để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, mức đóng… khi đăng ký tham gia BHXH tự nguyện và cấp sổ BHXH.

b. Trách nhiệm lập: Người tham gia BHXH tự nguyện.

c. Thời gian lập: khi tham gia đóng BHXH tự nguyện lần đầu hoặc tham gia lại sau thời gian gián đoạn.

d. Căn cứ lập: Giấy khai sinh, chứng minh thư nhân dân.

e. Phương pháp lập:

- Mã số: nếu đã được cấp sổ BHXH thì ghi số sổ BHXH, nếu chưa được cơ quan BHXH cấp sổ BHXH thì để trống để cơ quan BHXH ghi khi cấp mã.

[01] Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu.

[02] Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng.

[03] Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh.

[04] Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh.

[05] Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh.

[06] Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: ghi đầy đủ địa chỉ xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại thời điểm lập tờ khai.

[07] Địa chỉ liên hệ: Ghi địa chỉ liên hệ để cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH.

[08] Số điện thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định để liên hệ.

[09] Chứng minh thư: ghi số: nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh thư.

[10] Tham gia BHXH bắt buộc: ghi dấu (x) vào ô tương ứng đã tham gia hoặc chưa tham gia.

[11] Tham gia BHYT: ghi dấu (x) vào ô tương ứng đã tham gia hoặc chưa tham gia.

[12] Mức thu nhập tháng đóng BHXH tự nguyện: ghi thu nhập tháng làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT).

[13] Phương thức đóng: ghi dấu (x) vào các ô tương ứng để lựa chọn phương thức đóng BHXH tự nguyện hằng tháng, hằng quý hay 6 tháng một lần.